Лечение ИРП

Немедикаментозное лечение

Для пациентов, которые не занимаются спортом на профессиональном уровне, показано резкое ограничение физической активности. Строгий постельный (в первые дни болезни) или полупостельный режим (объем нагрузок соответствует понятию «сидячий образ жизни»), продолжительность которого определяется длительностью периода болей, лихорадки и нормализации уровня СРБ, т.е. в типичных случаях составляет несколько дней 

Профессиональным спортсменам щадящий режим пролонгирован на минимальный срок до 3 месяцев. Возобновление активных тренировок возможно только после стойкого исчезновения клинической симптоматики и нормализации уровня маркеров воспаления (СРБ, СОЭ), ЭКГ и данных ЭхоКГ.

Медикаментозная терапия

Базовыми препаратами терапии ИРП являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и колхицин.

В качестве первой линии терапии пациентам с ИРП назначаются НПВС. 

НПВС ингибируют фермент циклооксигеназу, что приводит к подавлению синтеза простагландинов. Клинические проявления действия НПВС – уменьшение боли, лихорадки.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) редко используется в реальной клинической практике из-за высокого риска нежелательных явлений. При назначении остальных препаратов следует придерживаться максимальных терапевтических суточных доз, которые составляют 1600-2400 мг/сут. для ибупрофена с уменьшением дозы на 200-400 мг каждые 1-2 нед. и 75-150 мг/сут. для индометацина с уменьшением дозы на 25 мг каждые 1-2 недели. 

Исследований, подтверждающих возможность применения новых НПВП (селективных ЦОГ-2 ингибиторов) у пациентов ИРП, на сегодняшний день нет.  

Колхицин ингибирует полимеризацию микротрубочек, препятствуя активации инфламмасомы NLRP3, и блокирует миграцию нейтрофилов. 

Сочетание НПВП с колхицином, как правило, безопасно, и обеспечивает потенцирование противовоспалительного эффекта. Следует отметить, что в многочисленных исследованиях изучалась не монотерапия, а только комбинация колхицина и НПВС.

Ниже представлены дозировки и схемы назначения лекарственных препаратов для лечения согласно Национальным рекомендациям РКО по ведению пациентов с перикардитами (2025 год).

Дозировки и схемы снижения доз препаратов для лечения ИРП

Глюкокортикоиды (ГКС) относятся ко второй линии терапии

• Действие ГКС реализуется путем блокирования транскрипционных факторов, что в свою очередь приводит к снижению синтеза провоспалительных цитокинов.
• Доза препарата, подбираемая в зависимости от клинической картины, тяжести симптомов, не должна превышать 0,5 мг/кг веса больного, при этом крайне важно соблюдать методику постепенного уменьшения дозы.
• Достоинством ГКС является их высокая эффективность, быстрое купирование симптомов перикардита и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий. 
• Вместе с тем назначение этого класса препаратов часто приводит к:
  • увеличению риска рецидива в 3 раза
  • формированию стероидной зависимости (возникновение рецидива перикардита на фоне снижения дозировки ГКС)
  • развитию нежелательных побочных явлений (остеопороза, иммуносупрессии, кушингоидного синдрома, СД, дислипидемии, кардиоваскулярной патологии, глаукомы, гастроинтестинальные и дерматологические проявления). 

Темпы снижения дозы ГКС при ИРП

В случае развития стероидрезистентности и стероидзависимости рекомендовано рассмотреть возможность стероид-сберегающей терапии в комбинации с азатиоприном, в/в иммуноглобулинами или ингибиторами интерлейкина (блокаторами интерлейкина-1 бета).

Базовая терапия рецидивирующего перикардита влияет только на купирование симптомов и частично патогенез. При этом не происходит блокирования взаимодействия ИЛ-1 с его рецептором, что не позволяет прервать воспалительную петлю продукции интерлейкинов. 

Согласно Национальным рекомендациям РКО по ведению пациентов с перикардитами (2025 год), рекомендуется назначение ингибитора ИЛ-1 гофликицепта при отсутствии эффекта на колхицин или при развитии стероидной зависимости у пациентов с ИРП. 

В июне 2024 г. был зарегистрирован первый российский блокатор ИЛ-1 гофликицепт (Арцерикс). Арцерикс является единственным препаратом на территории РФ и в мире с зарегистрированным показанием для терапии ИРП. В исследовании COURSE, в период подготовительной терапии, Арцерикс применялся на протяжении 2 недель совместно с НПВС и/или колхицином и/или ГКС. После первого введения препарата(п/к), уже к на 3 день наблюдалось значимое снижение боли в груди (согласно цифровой рейтинговой шкале), уровня СРБ и перикардиального выпота. На 14 день была отменена вся терапия (НПВС, колхицин, началось снижение ГКС) и продолжилась монотерапия Арцериксом. В период рандомизированной отмены, в группе пациентов, получавших Арцерикс, не было зарегистрировано ни одного рецидива на протяжении 24 недель, в то время как в группе плацебо рецидив был зарегистрирован у 90% пациентов. Профиль безопасности не отличался от других блокаторов ИЛ-1.

Результаты исследования COURSE показали, что у пациентов с аутовоспалительным фенотипом ИРП, длительно получающих комбинированную терапию НПВП с колхицином, после развития второго рецидива может рассматриваться более раннее назначение блокатора ИЛ-1 в связи с большей эффективностью и безопасностью по сравнению с ГКС.

Назначение гофликицепта предполагает нагрузочный режим: введение в дозе 160 мг подкожно однократно в День 0 с последующими введениями в дозе 80 мг в День 7 и День 14. Поддерживающий режим предполагает введение 80 мг подкожно 1 раз в 2 недели. 

На основании анализа научных данных (результатов РКИ, ретроспективных анализов медицинских баз и регистров) экспертами приняты рекомендации о продолжительности терапии блокатором ИЛ-1 гофликицептом не менее 18 месяцев.

Если в качестве базовой противовоспалительной терапии назначалась комбинация НПВП с колхицином, то при назначении гофликицепта отмена базовой терапии осуществлялась одномоментно на 14 день. В случае если пациент получал терапию глюкокортикоидами, то при назначении гофликицепта с 14 дня начинается медленная отмена глюкокортикоидов в соответствии с рекомендациями.

ИЛ-1 повышают риск бактериальных инфекций. Поэтому их следует временно отменять при развитии тяжелой бактериальной инфекции. Не возобновлять терапию, пока инфекция полностью не разрешится, и пациент не будет клинически стабилен. При легких и локализованных бактериальных инфекциях прекратить терапию ИЛ-1, если есть лихорадка или системные проявления, и возобновить после 48–72 часов антибиотикотерапии при клиническом улучшении. При бессимптомном течении или локализованной инфекции возможно продолжение терапии под наблюдением врача.

Назначение терапии гофликицептом предполагает дополнительное обследование (чек-лист) и согласование с экспертным центром регионального или федерального уровня.

Таким образом, новые данные позволяют говорить о смене ключевых подходов к терапии перикардитов, поскольку в настоящий момент у нас есть возможность более мощного влияния на патогенез ИРП.

Хирургическое лечение

В случае неэффективности медикаментозного лечения ИРП, в качестве 4 линии терапии выступает перикардэктомия. Перикардэктомия может быть рассмотрена у пациентов с хроническим рецидивирующим экссудативным перикардитом в отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и перикардиального окна. Перикардэктомия— это единственный способ коррекции стойкой констрикции сердца. Перикардиэктомию следует рассматривать в качестве последнего варианта в случае резистентных случаев и выполнять только в высокоспециализированных хирургических центрах.